一位患有肌肉酸痛的老年秃顶患者来到诊所 进行了全阴检查 但最终肝脏衰竭？
作者：PDs。改编自真实案例。
面对所有的阴性检测结果，我彻底崩溃了。
从抽血、b超、CT结果来看，患者确实有严重肝损伤，并发严重门静脉高压，但病理切片显示患者无肝硬化的病理证据。
他出现了肝性脑病，肾功能衰竭。我开了最大剂量的利尿剂，但是腹水总是控制不住.
怎么才能救这个绝望的病人？
我想每个医生都知道，只有明确诊断，才能更好的对症下药，但对我来说，无疑比上天还难。空有一堆阴性的检测结果，我怎么可能找到导致这一切症状的根源在哪？
这时候皮肤科大姐来晚了，终于来会诊了。说实话，本来我只是象征性的叫个会诊来解决这个病人的皮肤问题，但是没想到的是皮肤科师姐留下了一个至关重要的会诊意见：
「患者的皮肤症状不除外特殊药物中毒的可能」。
难道，他中毒了？
肝功能异常：持续 2 个月的疑云
这一切都始于病人张虹两个月前第一次来到诊所。
张宏初来看病的时候，好像是个普通的老头，秃顶，略显瘦弱，身上裹着厚厚的衣服。
张虹说他来医院看病是因为他的肌肉酸痛，而且他比以前更害怕感冒。
另外，他偶尔会觉得皮肤会莫名的痒，脱发也比以前严重。
患者来源：参考文献。一
看了他以前的病历，知道他过去血脂偏高，平时遵医嘱服用他汀类药物。同时我还说，他怀疑自己得了“乳糜泻”，是因为几年前偶尔腹胀腹痛，但从来没有去找专家诊断过。
“乳糜泻？”我的胃突然一阵翻江倒海。
当时我以为对于老年人来说，发冷、肌肉酸痛可能是甲状腺问题引起的，确实需要注意。但是老年男性秃顶不是人之常情吗？瘙痒可能是皮肤年老需要更多水分，听起来不是什么严重的问题。
验血结果出来了，发现张虹的甲状腺功能没有问题，但是他的肝功能有问题：肝酶比标准上限高了 1 倍，碱性磷酸酶也略微上升，但胆红素是正常的。
我不放心，再次确认了自己的饮酒史。张虹说他平时没有喝酒的习惯。又跟他确认了一遍用药情况，他也说除了他汀之外没有用其他药了。
“然后肝功能试验异常伴有肌肉酸痛，很可能是一开始服用他汀类药物的副作用，”我想。
于是，我先停用了张虹的他汀类药物，让老老师通过运动和饮食的方式控制血脂，以后再回来复查。
可是从停了他汀以后，张老老师的那些症状不仅没有得到好转，他的肚子还变得越来越大。和他还发现，他以前刚刚掉了很多头发，现在他的腋毛开始脱落，偶尔在他的腹部、手和脚上发现小红疹。
所以两个月后，他回到了诊所。
我又看了一遍张虹的所有病历，但我一时没有头绪。但我相信张虹的情况绝对不是那么简单，必须从头到尾彻底调查。
张虹住院接受新一轮检查。
血常规：
血红蛋白11.6毫克/分升
白细胞计数12.9/毫升
血小板484000/毫升
生化：
尿素氮40毫克/分升
肌酐1.2mg/dL
AST 133单位/升
ALT 110单位/升
碱性磷酸酶588单位/升
GGT 1166单位/升
白蛋白3.4克/分升
总胆红素1.3毫克/分升
乳酸脱氢酶177单位/升
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为什么张洪的肝功能在停了他汀之后还是没能恢复正常？,我不明白。
全是阴性，诊断究竟在哪？
我和科室其他同事讨论过，觉得可能是罕见或者罕见的慢性肝病。
先来看一个B超。
出人意料的是，B 超下张洪的肝脏大小、形态却都很正常，脾脏也没有肿大。B唯一的异常是腹腔腹水——，说明这两个月他的胃会越来越大。
由于有腹水，我立即给张虹做了腹部穿刺，想知道腹水的性质。虽然腹水的常规和生化结果进一步证实了腹水来源于肝脏，但他们未能提供其他证据来帮助他们做出最终诊断。
腹水常规：
总蛋白1.8克/分升
白蛋白1.6克/分升
乳酸脱氢酶68单位/升
巨噬细胞65%
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我一开始怀疑他感染了肝炎病毒，但是甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎的检测结果都是阴性。
排除病毒性肝炎，我开了血清铁、血清铁蛋白、转铁蛋白甚至铜蓝蛋白，排除罕见的血色病和肝豆状核变性，结果也是阴性。
不回南墙，继续往更罕见的疾病方向走，检测ANA和抗线粒体抗体，排除极罕见的自身免疫性疾病，如原发性硬化性胆管炎、原发性胆汁性肝硬化等。然而，结果仍然是否定的。
正当我一筹莫展的时候，CT报告回来了，“下腔静脉与肝静脉夹角狭窄”的结果似乎给了我一线确诊的希望。
这不就是布加综合征（Budd-Chiari syndrome）吗？！
布-加综合征的非病例CT来源：放射性媒体
肝静脉阻塞，肝静脉开口上部下腔静脉阻塞，或两者同时阻塞，导致血液从肝静脉回流到下腔静脉阻塞，从而导致门脉高压充血，下腔静脉压力升高，产生布-加综合征。
张虹的CT结果与布-加综合征非常相似，高脂血症史增加了局部血栓形成的可能性，但我不敢根据CT结果做出这个诊断。
布加综合征患者通常伴有腹痛、腹水和肝肿大，但在张洪一来从来没说过他有肚子痛的情况，二来 B 超和 CT 都没显示他的肝脏肿大,并不真正像布加综合征。
我心灰意冷，去食堂吃饭。
我还没来得及坐下，同事郝歌就坐在我旁边，想把我盘子里唯一的鸡腿拿走。他可能看出来我心情不好，就把筷子拿了回去。
看到昊哥夹鸡腿的动作，我灵光一闪，想起了我们上次一起管过的喝了 2 斤酱油的病人。(详情请点击：深夜急诊，我接待了一个一口气喝了2斤酱油的病人)
张虹的症状有可能不是肝脏本身的疾病，而是肝脏、皮肤等全身性疾病的局部表现吗？
那个喝酱油的病人最终被诊断为乳糜泻，张虹一度怀疑他患有乳糜泻。
这是一种在遗传易感个体中由醇溶蛋白和谷蛋白介导的系统性免疫疾病，即人体与面筋不相容引起的过敏反应。
就张虹而言，更巧合的是，乳糜泻患者不仅肝功能试验异常，还可能出现疱疹性皮炎等皮肤症状，这可以解释张虹皮疹。
那么，张洪的这些异常很有可能就是因为他得了乳糜泻，又没有得到规范的治疗。
出于对患者隐私的保护，我不能对郝歌说什么。我草草扒了两顿饭，把盘子里的鸡腿给了郝哥，直接回科室打去了。如果我头后长眼睛，应该能看到被完全包围的郝歌一个人在忙碌的食堂里。
我马上查了张虹的抗TG2抗体，结果还是阴性。我没有放弃。我去张虹家进一步询问张虹的日常饮食。家里人告诉我，他平时吃的都是含面筋的食物。
这说明，张洪压根就不是个乳糜泻患者。
在绝望的诊断中，我不得不期待最终的肝活检结果。
肝活检病理切片显示肝星状细胞增生，伴有空泡样枯否细胞。在肝窦腔内，具有密封圈结构的含脂细胞数量增多，其结构与星状细胞(Ito细胞)一致。
来源：参考文献。一
星状细胞是一种位于肝窦周围的特殊脂肪细胞。在在生理状态下，星状细胞可以作为维生素 A 的储存场所。,病理条件下，星状细胞会被激活，产生大量细胞外基质，并参与肝硬化。
但奇怪的是，这个病理切片发现了一个关键点：病人张虹没有肝硬化。
然后，就出现了文章开头那一幕。
——前来咨询的皮肤科医生姐姐「皮肤症状不排除特殊药物中毒的可能」,对我说。
「神医」误人：闹剧即悲剧
看到病理结果和咨询意见，我猛然醒悟。
病理切片一方面显示星状细胞增生，但没有肝硬化的迹象，说明星状细胞很可能还处于“生理状态”。
星形胶质细胞是在生理静止条件下储存维生素A的细胞。皮肤科姐姐也留下了药物中毒的咨询意见。是维生素A毒害了这个病人吗？
最后，我从张虹的家人那里得知了真相。
一年多以前，张虹开始患有慢性腹痛，他开始认为自己患有乳糜泻，于是他开始向“神奇医生”寻求帮助。这位“快乐医生”实际上给张虹开了大量维生素A。
维生素 A 的每日最多摄取量是 9900 IU，而张洪却在每天吃 500000 IU 的维生素 A，足足是最高摄取量的 50 倍！
维生素A中毒后，肝星状细胞不能储存过多的维生素A，与视黄醇(一种在肝脏分解的维生素A形式)结合的蛋白质趋于饱和。
结果，过量的维生素A会引起细胞毒性、炎症、肝细胞坏死和肝星状细胞增殖。
服用过量维生素A后，特别是长期服用过量维生素A后，患者会出现张虹那样的肝功能异常，张虹那样的皮肤瘙痒、脱发和皮疹等皮肤症状，以及长骨和肌肉关节处的疼痛和肿胀。有些患者还会突发颅内高压，危及生命。
在第一次就诊的前一个月，张虹发现自己的肌肉不知怎么的开始酸痛，并且没有出现腹胀和腹泻的乳糜泻症状，于是他停止了维生素a的“秘方”
也就是说，张洪像这么吃维生素 A 吃了快 1 年，而且几次就诊我都有询问用药史，他竟然一直瞒着我！
没有肝硬化的门静脉高压症红盒子是维生素a过量。
来源：参考文献。5
无论如何，张虹最终做出了明确的诊断，但这件事并没有告一段落。
张洪已经陷入「腹水难收」的境地:我已经给他开了最大剂量的利尿剂，但张虹仍然需要每天反复泵腹水。此外，如文章开头所述，张虹患有肝性脑病，肾功能急剧恶化，因此失去了经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)的机会。
在医院住了一个月后，张虹的MELD评分达到了29的高水平，胆红素上升到了8.1毫克/分升。除了人工肝等方法，救他的路越来越窄。
幸运的是，又过了一个月，张虹奇迹般地等待肝移植。
肝移植四个月后，我看到张虹回到门诊，一切似乎都回到了正常的轨道上。(由gyouza审查)
致谢：本文经 南方医科大学珠江医院 特需医疗服务中心消化组 丁晴宇、中国注册营养师、营养与食品卫生硕士 谷传玲 专业审核
【注】
南方医科大学珠江医院 特需医疗服务中心消化组 丁晴宇 审核意见：
在临床实践中，病史不明、病程长、症状多样、多脏器受累体征，无法用一种疾病解释的患者，在排除专科常见病后，需要考虑慢性中毒的可能性，需要详细询问用药史和饮食习惯。
急性维生素A中毒在儿童中并不少见，但成人因维生素A中毒导致肝功能衰竭的病例很少。慢性维生素A中毒可导致肝血管疾病，如肝静脉流出道梗阻、非硬化性门脉高压等病理改变。
此外，还有一些问题值得我们思考。患者在第一次就诊前一个月已经停止服用维生素A，第一次门诊时肝酶只有轻微异常，入院后第一次检查时肝功能也有轻微异常，但在接下来的几个月里病情急剧恶化。维生素A中毒的前提下还有其他肝病吗？考虑到患者维生素A中毒，建议病理科做额外的维生素A自发荧光试验，判断肝脏是否有药物沉积。
标题图来源：YouTube视频
参考文献：
[1]Cheruvatath R，Orrego M，Vargas HE，et al .维生素A毒性：当一天一个不能远离医生。肝移植。2006年12月；12(12):1888-91.
[2]弗利克.伊藤细胞在肝功能中的作用。Pol J Pathol。1997;48(3):139-45.
[3]维基百科：布-加综合征，维生素A过多症
[4]《临床肝胆疾病杂志》官网：lcgdbzz.org
[5] Beste LA，Moseley RH，Saint S，Cornia PB。临床问题解决。好事太多。英国医学杂志。2016年3月3日；374(9):873-8.